QUẢN LÝ, SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ:

Cần có chế tài các cơ sở y tế sai sót trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh 

Cập nhật ngày: 18/10/2020 - 08:36

BTN - Chuẩn bị cho kỳ họp của Quốc hội, vừa qua, ông Huỳnh Thanh Phương- Phó trưởng Đoàn chuyên trách Đoàn ĐBQH đơn vị tỉnh Tây Ninh có buổi làm việc với Bảo hiểm xã hội tỉnh về tình hình quản lý, sử dụng quỹ BHYT.

Khám, chữa bệnh cho bệnh nhân tại Trung tâm Y tế huyện Gò Dầu (Ảnh minh hoạ)

Báo cáo với đoàn khảo sát, ông Nguyễn Văn Huấn- Giám đốc BHXH tỉnh thông tin, năm 2019, toàn tỉnh thu BHYT được hơn 1.000 tỷ  đồng, đạt 106,54% so với kế hoạch. Tổng số người tham gia BHYT là 950.936 người, tỷ lệ bao phủ 84,4% dân số. 9 tháng năm 2020, thu BHYT được hơn 853 tỷ đồng, tổng số người tham gia BHYT là 956.863 người, tỷ lệ bao phủ 84,4% dân số.

Về tổng chi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh, dự toán chi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT trên địa bàn tỉnh năm 2019 được Thủ tướng Chính phủ giao là hơn  517 tỷ đồng, tổng chi phí KCB BHYT được quyết toán hơn 510 tỷ đồng. Dự toán chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh năm 2020 được Thủ tướng Chính phủ giao là hơn 481 tỷ đồng. Tổng số chi KCB BHYT cơ sở đề nghị quyết toán 9 tháng 2020 là hơn 336 tỷ đồng, chiếm 68% dự toán năm.

 Lãnh đạo BHXH tỉnh nhìn nhận, cơ quan này đã tích cực phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính, tham mưu UBND tỉnh ban hành quyết định phân bổ dự toán chi KCB BHYT đến từng cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Hằng quý, BHXH tỉnh tạm ứng kinh phí chi KCB BHYT cho các cơ sở KCB bằng 80% số đề nghị chi KCB của quý trước liền kề, theo đúng khoản 1, Điều 32 Luật BHYT năm 2015.

Hằng tháng, BHXH báo cáo chi phí KCB BHYT gửi UBND tỉnh, Sở Y tế và các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để UBND tỉnh chỉ đạo Sở Y tế đề nghị các cơ sở KCB BHYT kiểm soát sự gia tăng chi phí bất thường. BHXH tỉnh còn thực hiện giám định điện tử cảnh báo các cơ sở KCB BHYT, từ đó kiến nghị Sở Y tế thực hiện chỉ đạo các cơ sở KCB kiểm soát  việc sử dụng nguồn kinh phí nhằm bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Về những khó khăn, vướng mắc trong công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT, thanh toán, quyết toán BHYT, lãnh đạo BHXH nêu, các quy định hiện hành đang có những điểm bất hợp lý liên quan đến việc thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh.

Việc thanh toán trực tiếp đối với trường hợp mất thẻ BHYT, theo quy định tại Điểm c, Khoản 1, Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT  của Bộ Y tế, người bệnh có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp trong trường hợp không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại. Quy định này chưa phù hợp và không nhất quán với các quy định tại Khoản 3, Khoản 6, Điều 15 Nghị định số 146 và Điều 28 Luật BHYT.

Việc cơ sở KCB BHYT không cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế cho người bệnh có BHYT và yêu cầu người bệnh phải tự mua nhưng không được các cơ sở KCB thanh toán lại do Bộ Y tế chưa hướng dẫn. Liên quan quy trình kỹ thuật thận nhân tạo, theo hướng dẫn của Bộ Y tế,  y tá hoặc trợ lý y khoa của Khoa thận nhân tạo phải có chứng chỉ đào tạo 6 tháng về kỹ thuật lọc máu. Tuy nhiên, thực tế, nhiều y tá hoặc trợ lý y khoa của Khoa thận nhân tạo chỉ được cấp chứng chỉ đào tạo 3 tháng về kỹ thuật lọc máu. Đồng thời, các bệnh viện cũng chỉ thực hiện nội dung, chương trình đào tạo 3 tháng về quy trình chạy thận nhân tạo đối với y tá, kỹ thuật viên

Điều 8, Điều 9 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã, chỉ một số đối tượng được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương, trong đó không có đối tượng là người nước ngoài lao động tại Việt Nam. Vì vậy, việc KCB BHYT của người nước ngoài tại Việt Nam gặp nhiều khó khăn do bất đồng ngôn ngữ, đặc biệt là cơ sở KCB tuyến huyện. Các đối tượng này đề nghị được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tuyến Trung ương.

 Thông tư số 01/2019/TT-BYT của Bộ Y tế quy định việc thực hiện điều trị nội trú ban ngày tại cơ sở KCB y học cổ truyền (YHCT). Tuy nhiên, một số vấn đề khó khăn, bất cập chưa được quy định, hướng dẫn như: chưa có quy định cụ thể cơ sở KCB như thế nào được gọi là cơ sở KCB y học cổ truyền; chưa có tiêu chí để xác định tình trạng bệnh chỉ cần điều trị nội trú ban ngày mà không phải điều trị nội trú 24/24 hoặc điều trị ngoại trú. Quy định thời gian nằm điều trị nội trú ban ngày tối thiểu 4 giờ/ngày chưa hợp lý, vì nhiều trường hợp người bệnh đến để thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật đã có thời gian trên 4 giờ, chi phí để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đã bao gồm chi phí tiền giường, tiền phòng, tiền điện… nếu thêm chi phí điều trị nội trú ban ngày sẽ thanh toán trùng chi phí...

Từ những khó khăn, vướng mắc trên, BHXH tỉnh kiến nghị Bộ Y tế ban hành cụ thể danh mục xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng được chuyển đến thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác. Đề nghị hướng dẫn cụ thể quy trình kỹ thuật chạy thận nhân tạo, y tá hoặc trợ lý y khoa của Khoa thận nhân tạo phải có chứng chỉ đào tạo 6 tháng về kỹ thuật lọc máu.

Đối với UBND tỉnh, cần có chế tài xử lý đối với những cơ sở KCB thường xuyên để xảy ra sai sót trong quá trình thanh toán chi phí KCB BHYT, nhằm tránh tình trạng cơ sở cố tình đưa vào những chi phí KCB không hợp lý, gây thất thoát, lãng phí quỹ BHYT, làm mất nhiều thời gian để thẩm định, giám định; tăng cường chỉ đạo UBND huyện, thị xã, thành phố thực hiện đầy đủ, kịp thời việc cập nhật dữ liệu hộ gia đình tham gia BHYT để cơ quan BHXH có đủ thông tin đưa vào hệ thống quản lý, từ đó đánh giá chính xác tỷ lệ người dân tham gia BHYT của địa phương.

Giải trình một số câu hỏi của ĐBQH Huỳnh Thanh Phương và các thành viên trong đoàn, đại diện BHXH cho biết, do ảnh hưởng của dịch bệnh Covid-19, thời gian qua, có nhiều doanh nghiệp phải tạm dừng sản xuất nên không thể đóng bảo hiểm theo quy định, tổng số tiền thất thu khoảng 6 tỷ đồng. Về nợ đọng bảo hiểm, đến thời điểm hiện tại, còn khoảng 80 tỷ đồng chưa thu được, trong đó có 300 đơn vị thuộc diện nợ kéo dài. Hiện nay, có một số nhóm đối tượng trong xã hội rất khó thống kê chính xác việc tham gia BHYT, ví dụ công an, quân đội, sinh viên đi học xa nhà... Ứng dụng công nghệ thông tin trong ngành Bảo hiểm ở tỉnh cũng còn hạn chế. Liên quan công tác thanh tra, kiểm tra, từ đầu năm đến nay, đã có nhiều cuộc thanh tra việc đóng BHXH, theo thông tin ghi nhận được, ảnh hưởng do dịch bệnh Covid-19 khiến doanh nghiệp gặp khó khăn là có thật, song cũng có một sự thật khác, nhiều đơn vị, doanh nghiệp lợi dụng dịch bệnh để chây ì, chậm đóng bảo hiểm. Kết quả thanh tra, kiểm tra cũng cho thấy, có doanh nghiệp không thực hiện một số khoản phụ cấp, trong đó có phụ cấp độc hại cho người lao động.

Việc đề nghị khởi tố những đơn vị, doanh nghiệp trốn đóng BHXH, BHXH tỉnh đã chuyển 12 vụ sang cơ quan Công an nhưng đây là vấn đề mới, hiện tại chưa khởi tố vụ án nào liên quan doanh nghiệp trốn đóng BHXH. Về việc quyết toán chậm cho bệnh viện, BHXH cho biết, một trong những nguyên nhân là do bệnh viện chậm chuyển hoá đơn nên BHXH không thể chuyển tiền. Giải thích việc tỷ lệ dân số tham gia BHYT thấp, lãnh đạo BHXH tỉnh cho biết, toàn tỉnh có 27 xã có số lượng người dân tham gia BHYT dưới 80%, trong đó TP. Tây Ninh có 5 xã.

Kết luận buổi làm việc, ông Huỳnh Thanh Phương ghi nhận những kết quả  BHXH đạt được trong thời gian qua. Những ý kiến thành viên đoàn đặt ra được BHXH giải đáp khá đầy đủ. Trưởng đoàn khảo sát Huỳnh Thanh Phương đề nghị BHXH phối hợp cơ sở KCB giải quyết sớm những vướng mắc hiện nay. “Phải tiếp tục đẩy mạnh thanh tra chuyên ngành, phải làm đúng quy định để doanh nghiệp hiểu đúng vấn đề”- ông Phương nói. Đề nghị BHXH tỉnh làm tốt hơn nữa công tác thông tin tuyên truyền để người dân thấy ý nghĩa của thẻ BHYT chứ không phải chỉ người bệnh mới hiểu được chính sách này.

VIỆT ĐÔNG