Trường hợp nào được thanh toán 100% chi phí khi thông khám chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Luật BHYT năm 2014 đã quy định sự khác biệt cơ bản về quyền lợi của người bệnh trong 2 sự kiện “thông tuyến” được người tham gia BHYT đặc biệt quan tâm: Việc không giới hạn cơ sở KCB BHYT ban đầu tại tuyến huyện (từ 1/1/2016); việc thông tuyến tỉnh (từ 1/1/2021). Khi thực hiện “mở cửa” tuyến huyện năm 2016, người tham gia BHYT được quyền KCB BHYT tại bất kỳ TYT tuyến xã, PKĐK hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được xem là đi đúng tuyến, được hưởng 100% chi phí KCB cả nội trú và ngoại trú theo mức quyền lợi hưởng BHYT.

Tuy nhiên, với quy định thông tuyến tỉnh từ năm 2021, quỹ BHYT chỉ chi trả 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng cho các trường hợp người bệnh tự đi khám tại BV tuyến tỉnh và có chỉ định điều trị nội trú. Trường hợp người dân tự đi khám ngoại trú, sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám bệnh.

Theo dự kiến, một trong những hệ lụy khi thông KCB BHYT tuyến tỉnh từ năm 2021 là tình trạng “dồn” quá nhiều bệnh nhân lên tuyến tỉnh. Do đó, ông Phúc khuyến nghị người dân cần hiểu rõ quy định và giới hạn quyền lợi của mình, để tránh sự lãng phí không cần thiết cả về thời gian và tiền bạc. Bởi, kể cả trường hợp được chỉ định điều trị nội trú tại BV tỉnh, nếu số lượng bệnh nhân “quá tải” cũng sẽ ảnh hưởng đến chất lượng KCB. Trong khi đó, với những nỗ lực của ngành Y tế trong thời gian qua, tuyến y tế cơ sở đang không ngừng được đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế cũng như tiếp nhận các chương trình chuyển giao, nâng cao kỹ thuật và chuyên môn từ các BV chuyên khoa tuyến trên.

“Thiết kế hệ thống y tế của Việt Nam là trường hợp bệnh nhẹ thì người bệnh đến cơ sở y tế tuyến xã, huyện. Bệnh nhân mắc bệnh nặng thì mới cần lên tuyến tỉnh hoặc Trung ương để điều trị. Điều đó đảm bảo hệ thống thống y tế vận hành hiệu quả cao nhất, người bệnh được chăm sóc tốt nhất”- ông Phúc chia sẻ.

Không để xảy ra tình trạng “ào ạt” chỉ định điều trị nội trú

Để ngăn chặn tình trạng BV tuyến tỉnh chỉ định “ào ạt” người bệnh vào điều trị nội trú nhằm tăng nguồn thu, theo Bộ Y tế, cơ quan này đang xem xét ban hành các văn bản hướng dẫn, tiêu chí nhập viện điều trị nội trú.

Tại Chỉ thị số 25/CT-BYT, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thanh Long đã yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố chỉ đạo các cơ sở KCB tuyến tỉnh tăng cường công tác quản lý chất lượng dịch vụ KCB theo đúng hướng dẫn tại Thông tư số 19/2013/TT-BYT về thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ KCB tại BV. Theo đó, phải xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nhân lực của BV đáp ứng tối thiểu 80% các mã bệnh phổ biến mà BV đang KCB, không chỉ định điều trị nội trú các trường hợp không thực sự cần thiết.

Khẳng định việc sắp xếp, bố trí số giường bệnh phải phù hợp với quy mô, trang thiết bị, nhân lực hiện có của cơ sở KCB, Bộ trưởng Bộ Y tế cũng yêu cầu Giám đốc các BV, Viện phải xây dựng và trình cấp có thẩm quyền quyết định số lượng giường bệnh nội trú phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực, khả năng cung ứng dịch vụ KCB của cơ sở. Trường hợp tăng số giường bệnh thực kê nhiều hơn so với số giường kế hoạch được phê duyệt, BV phải bổ sung số lượng nhân lực kịp thời tương ứng.

Cũng theo chỉ thị này, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu tăng cường vai trò và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, giám sát các hoạt động chuyên môn, kiểm soát các chỉ định nhập viện nội trú; các Sở Y tế phối hợp với BHXH cấp tỉnh chỉ đạo, tổ chức kiểm tra công tác KCB BHYT tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã, chú trọng kiểm tra việc chỉ định điều trị nội trú… Đồng thời, giao Cục Quản lý KCB khẩn trương ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh phổ biến, có tần suất mắc và nhập viện nội trú cao trong các cơ sở KCB, trong đó có hướng dẫn xây dựng tiêu chuẩn nhập viện nội trú tương ứng với mỗi loại bệnh lý.