Chiều 23-5, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội (BHXH), BHYT tháng 5-2017. Một nội dung được quan tâm là việc triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT trong 4 tháng đầu năm 2017 hiệu quả hơn quý 4-2016, phát hiện nhiều sai phạm trong việc thanh toán KCB BHYT.

Nhiều bất thường trong thanh toán khám, chữa bệnh BHYT

Theo đánh giá của Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam hạm Lương Sơn, hệ thống thông tin giám định BHYT giúp cơ quan BHXH đã giám sát, phát hiện được những bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay sự gia tăng đột biến về chi phí KCB BHYT để kịp thời giám định và xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.

Theo lãnh đạo Trung tâm Giám định và Thông tin điện tử phía Bắc, trong bốn tháng đầu năm 2017, có 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 nghìn tỷ đồng. Số cơ sở KCB liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%. Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4-2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm dần 40%.

Tính đến tháng 4-2017, hệ thống đã tiếp nhận 27,3 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 14 nghìn tỷ đồng từ 12.072/12.490 cơ sở KCB đạt tỷ lệ liên thông dữ liệu 97,3%.

Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 nghìn tỷ đồng do sai thông tin về BHYT; sai mức hưởng; đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc; vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT; dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung.

Như vậy, khi nhiều địa phương tích cực triển khai hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Đại diện Trung tâm Giám định dẫn chứng, tại Bệnh việt Mắt Thanh Hóa, bệnh nhân phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần mà nằm viện tới 7 ngày; Bệnh viện Mắt Thái Nguyên là 6,3 ngày; Bệnh viện Mắt Sơn La là 7,5 ngày khiến chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng.

Ngoài ra, phát hiện nhiều chỉ định xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật với số tiền trên 1 tỷ đồng. Thanh toán thừa năm dịch vụ đồng thời với xét nghiệm khí máu tại một bệnh viện là 1,19 tỷ đồng. Chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng, lựa chọn thuốc giá cao lên tới 10,5 tỷ đồng.

Riêng phát hiện trục lợi BHYT cũng rất đáng báo động. Theo thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt.

Trong đó, người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết. 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại bốn cơ sở khám, chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Nhiều trường hợp bất thường được dẫn chứng như bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội tại TP Hồ Chí Minh) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế với tổng chi phí 39,56 triệu đồng. Bà Ng. được thống kê là đi khám thường xuyên 2-3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP Hồ Chí Minh.

Bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình tại Sóc Trăng) từ 1-7-2016 đến 20-5-2017 khi khám bệnh 215 lần, trong đó, bốn tháng đầu năm 2017 đi khám 114 lần. Hay như ông Nguyễn Văn H. (hưu trí), khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế với chi phí trên 30 triệu đồng. Mỗi ngày, ông H. được cập nhật là đi khám tại 2-3 cơ sở y tế và được chẩn đoán, cấp thuốc điều trị các bệnh lý khác nhau.

Từ những phát hiện trục lợi này, BHXH các tỉnh đang tổ chức giám định và xử lý theo quy định. Đồng thời phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở KCB tăng cường kiểm soát thông tuyến, xử lý các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT.

Đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 82,01% dân số

Đến hết 30-4-2017, ước số người tham gia BHXH bắt buộc là 13,15 triệu người; bảo hiểm thất nghiệp là 11,23 triệu người, BHXH tự nguyện là 237 nghìn người và BHYT là 76,27 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ BHYT là 82,01% dân số.

Số thẻ BHYT đã cấp tính đến 30-4 ước đạt 76,24 triệu thẻ. Số người được cấp sổ BHXH ước đạt 13,24% triệu người, đạt 98,9% số người tham gia BHXH.

Tuy nhiên, theo Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn, vẫn còn nhiều vướng mắc trong việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT như nợ BHYT tăng so với tháng 3-2017 do một số địa phương chưa kịp thời chuyển nộp phần kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT. Tiến độ cấp thẻ BHYT cho người tham gia còn chậm.

Một số tỉnh vẫn còn triển khai chậm việc rà soát, bàn giao sổ BHXH cho người lao động. Nhiều cơ sở KCB BHYT không thực hiện đúng quy định về định mức giá dịch vụ KCB BHYT, quy trình khám bệnh… gây khó khăn trong thẩm định và thanh toán.

Về việc tin học hóa, một số cơ sở y tế gửi dữ liệu lên cổng thông tin giám định BHYT còn chậm về thời gian làm ảnh hưởng đến giám định. Phần mềm trong quản lý trong lĩnh vực thuốc và vật tư y tế hiện tại chưa đáp ứng được yêu cầu quản lý.

Nguồn Báo Nhân dân