Thời gian qua, Pháp Luật TP.HCM nhận được một số câu hỏi của bạn đọc liên quan đến việc người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh (KCB) trái tuyến sẽ được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị bệnh ra sao; khi BHYT được thông tuyến huyện, tuyến tỉnh thì quyền lợi của người tham gia BHYT được giải quyết như thế nào?

Cơ quan BHXH TP.HCM đã có những giải đáp xoay quanh những vấn đề trên.

Người dân đến đăng ký khám chữa bệnh tại BV Quân y 175. Ảnh: NGUYỄN HIỀN

Trường hợp khám chữa bệnh BHYT trái tuyến

. Phóng viên: Những trường hợp nào được xem là KCB trái tuyến và hiện nay việc đăng ký KCB ban đầu được thực hiện ra sao?

+ Bảo hiểm xã hội TP.HCM trả lời: BHYT trái tuyến là trường hợp một người sử dụng thẻ BHYT để KCB ở nơi không đúng với nơi đăng ký KCB ban đầu.

Theo quy định hiện nay, người dân có thể đăng ký KCB diện BHYT ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của bộ trưởng Bộ Y tế.

Đối với trường hợp người tham gia BHYT phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được KCB ban đầu tại cơ sở KCB phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của bộ trưởng Bộ Y tế.

Ví dụ: Anh Nguyễn Văn A đăng ký KCB ban đầu tại BV quận Bình Thạnh thuộc tuyến huyện nhưng khi đi KCB lại đến BV Thống Nhất thuộc tuyến trung ương, như vậy thì anh A đã đi KCB BHYT trái tuyến.

. Khi sinh con, người mẹ không sinh tại BV nơi đăng ký KCB ban đầu thì có được xem là KCB trái tuyến?

+ BHYT trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở KCB mà không phải là cơ sở KCB ban đầu.

Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến KCB BHYT quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015 của Bộ Y tế thì được cho là sinh con trái tuyến.

Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.

BHYT trái tuyến là trường hợp một người sử dụng thẻ BHYT để KCB ở nơi không đúng với nơi đăng ký KCB ban đầu.

Mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

. Mức hưởng BHYT đối với những trường hợp đi KCB trái tuyến được quy định như thế nào?

+ Mức hưởng BHYT trái tuyến năm 2023 được quy định tại Điều 22, 23 Luật BHYT 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014.

Cụ thể, người có BHYT tự đi KCB diện BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được Quỹ BHYT thanh toán như sau: Tại BV tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Tại BV tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.

Ví dụ: Chị Nguyễn Thị B có thẻ BHYT và nơi đăng ký KCB ban đầu tại BV đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa thì chị được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại BV quận 3, TP.HCM.

Tại BV tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Cần lưu ý quy định trên không áp dụng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.•

Hưởng 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tuyến tỉnh

. Người có thẻ BHYT đăng ký nơi KCB ban đầu ở tuyến huyện nhưng đi điều trị nội trú tại BV tuyến tỉnh thì Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị ra sao?

+ Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến tại BV tuyến tỉnh được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT (mức hưởng như khi đi KCB đúng tuyến), theo tỉ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

Cụ thể, trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỉ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỉ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).

Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỉ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).

Nguồn PLO