Chính sách, cơ chế tự chủ có nhiều mục tiêu, trong đó có hai mục tiêu chính: giảm dần nguồn chi từ ngân sách, tăng tính tự chủ cho đơn vị sự nghiệp, tạo điều kiện để người lao động cải thiện thu nhập. Tuy nhiên, “hệ thống hoá” lại câu chuyện này sẽ thấy có nhiều điều cần bàn: khách hàng đến bệnh viện công giảm còn ngành Giáo dục không tăng học phí.

Điều trị cho bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh. Ảnh: Tâm Giang

Ngân sách vẫn phải bảo đảm phần lớn

Xét về mặt số liệu, phần lớn đơn vị sự nghiệp công lập hiện vẫn phụ thuộc vào nguồn chi từ ngân sách, trừ một số ít tự chủ tài chính được một phần. Vì đơn vị sự nghiệp là của Nhà nước, do đó, ngân sách phải bảo đảm cho bộ máy hoạt động. Mặc dù đã có nhiều chính sách (nghị định, thông tư) về cơ chế tự chủ nhưng có một thực tế- đó là các đơn vị sự nghiệp công lập không được tự chủ về nhân sự.

Việc tuyển dụng, điều động, bổ nhiệm cán bộ, công chức, viên chức, người lao động vẫn hoàn toàn do các cơ quan có thẩm quyền quyết định. Như vậy, thủ trưởng các cơ quan đơn vị sự nghiệp công lập, nơi trực tiếp sử dụng lao động muốn tinh giản biên chế, tuyển dụng người mới có trình độ, năng lực chuyên môn phù hợp với vị trí việc làm cũng khó có thể làm điều đó.

Học phí là yếu tố đầu tiên, quan trọng nhất liên quan đến hình thành giá dịch vụ đào tạo. Nhưng, chính sách về học phí lại thường xuyên có sự thay đổi. Theo Luật Giáo dục năm 2019, học sinh THCS không còn phải đóng học phí vào năm học 2025-2026, điều này có nghĩa, ngân sách không những tiếp tục phải chi mà còn phải tăng thêm để bảo đảm cho nhà trường hoạt động, vì nguồn thu học phí không còn.

Mặt khác, ngay cả khi tiếp tục thu học phí, nguồn này cũng chỉ bảo đảm được một phần nhỏ trong tổng kinh phí hoạt động của nhà trường, như lời của một hiệu trưởng thì “tổng thu học phí một năm chỉ đủ trả lương cho toàn bộ giáo viên nhà trường trong một tháng”.

Những bất cập, khó khăn, vướng mắc nêu trên phần nào được tháo gỡ khi Chính phủ ban hành Nghị định 60 năm 2021. Tinh thần chính của Nghị định 21 là, ngân sách Nhà nước chuyển từ hỗ trợ cho các đơn vị sự nghiệp công sang hỗ trợ trực tiếp cho đối tượng người nghèo, đối tượng chính sách khi sử dụng dịch vụ sự nghiệp công cơ bản, thiết yếu. Chuyển từ hỗ trợ theo cơ chế cấp phát bình quân sang cơ chế Nhà nước đặt hàng, giao nhiệm vụ cung cấp dịch vụ sự nghiệp công căn cứ vào chất lượng đầu ra hoặc đấu thầu cung cấp dịch vụ sự nghiệp công.

Lộ trình tính giá dịch vụ sự nghiệp công sử dụng ngân sách Nhà nước như sau: Đến hết năm 2021, cơ bản hoàn thành lộ trình tính giá dịch vụ sự nghiệp công (tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và khấu hao tài sản cố định, chi phí khác theo quy định của pháp luật về giá). Trường hợp do khó khăn khách quan cần xây dựng lộ trình khác, các bộ, cơ quan Trung ương, UBND cấp tỉnh chủ trì, trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định, sau khi có ý kiến thẩm định của Bộ Tài chính.

Riêng đối với giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập; giá dịch vụ giáo dục đào tạo và giáo dục nghề nghiệp tại cơ sở giáo dục đào tạo, giáo dục nghề nghiệp công lập: Trường hợp không thực hiện được lộ trình quy định tại điểm a khoản này, Bộ Y tế, Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, báo cáo Thủ tướng Chính phủ trình cấp có thẩm quyền xem xét, quyết định, sau khi có ý kiến thẩm định của Bộ Tài chính.

Nghị định số 60/2021/NĐ-CP quy định cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp công lập là cơ sở pháp lý quan trọng với những quy định trao quyền tự chủ mạnh mẽ cho các đơn vị sự nghiệp công. Tuy nhiên, tác động nặng nề của dịch Covid-19 đến nguồn thu của các đơn vị sự nghiệp công lập, đặc biệt đối với các đơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh vực y tế, giáo dục đào tạo.

Chính điều này dẫn đến hệ quả: Nghị định 60 chưa kịp đi vào cuộc sống đã phải xem xét bổ sung, sửa đổi. Tháng 11.2023, Cổng thông tin điện tử của Bộ Tài chính đăng ý kiến của nhiều chuyên gia phân tích nguyên nhân, cơ sở để sửa đổi, bổ sung Nghị định 60 năm 2021.

Năm 2020-2021, dịch Covid-19 ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình hình kinh tế xã hội, nguồn thu của các đơn vị sự nghiệp công lập (SNCL) bị ảnh hưởng rất lớn, đặc biệt là lĩnh vực y tế và lĩnh vực đào tạo, giáo dục nghề nghiệp. Việc đánh giá tình hình thực hiện phương án tự chủ của giai đoạn trước nhằm đề xuất phương án tự chủ cho giai đoạn tới không bảo đảm tính đầy đủ, khách quan, từ đó, ảnh hưởng đến việc xác định mức độ tự chủ của các đơn vị trong thời kỳ ổn định tiếp theo.

Sửa đổi Nghị định 60

Giới chuyên gia về chính sách phân tích, khoản 4 Điều 35 Nghị định số 60/2021/NĐ-CP quy định lộ trình chuyển đổi 30% số lượng đơn vị sự nghiệp công nhóm 3 tương ứng với từng mức độ tự bảo đảm chi thường xuyên. Quy định này được cho là mang tính pháp lệnh. Mặt khác, trên thực tế, việc quy định chi tiết việc chuyển đổi số lượng đơn vị gặp nhiều khó khăn do mức độ tự chủ của các đơn vị nhóm 3 có thể sẽ thay đổi hằng năm phụ thuộc vào tình hình tài chính của đơn vị.

Thêm vào đó, Nghị quyết số 19-NQ/TW đặt ra mục tiêu, đến năm 2025, tiếp tục giảm tối thiểu bình quân cả nước 10% đơn vị sự nghiệp công lập và 10% biên chế sự nghiệp hưởng lương từ ngân sách Nhà nước so với năm 2021, phấn đấu có tối thiểu 20% đơn vị tự chủ tài chính; tiếp tục giảm bình quân 10% chi trực tiếp từ ngân sách Nhà nước cho đơn vị SNCL so với giai đoạn 2016-2020.

Do đó, để bảo đảm mục tiêu Nghị quyết 19 và phù hợp với thực tế triển khai, dự thảo sửa đổi (Nghị định 60) đề xuất sửa đổi nội dung này theo hướng chỉ quy định về lộ trình giảm chi thường xuyên hỗ trợ trực tiếp cho các đơn vị SNCL.

Những phân tích nêu trên hoàn toàn đúng thực tế đang diễn ra tại các đơn vị sự nghiệp công thuộc tất cả các tỉnh, thành phố trong cả nước, không riêng gì nơi nào. Tại kỳ họp thứ 14 HĐND tỉnh khoá X (tháng 7.2024), khó khăn, bất cập trong thực hiện cơ chế tự chủ tài chính được làm rõ qua hai lĩnh vực giáo dục và y tế.

Đối với ngành Y tế, trả lời chất vấn đại biểu (bằng văn bản) lãnh đạo Sở Y tế cho biết, các đơn vị khám, chữa bệnh (KCB) Nhà nước hiện nay thực hiện cơ chế tự chủ theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP của Chính phủ: khi tính toán doanh thu của từng đơn vị làm căn cứ xác định mức tự chủ phải căn cứ vào doanh thu của 5 năm liền kề.

Nhưng do các nguyên nhân đã kể trên, chất lượng dịch vụ KCB không đạt yêu cầu, số lượng bệnh nhân KCB giảm dẫn đến doanh thu của các đơn vị KCB giảm. Trong khi đó, các chi phí như tiền lương, tiền điện, tiền nước... không những không giảm mà còn tăng cao làm cho các đơn vị KCB Nhà nước mất cân đối trong thu - chi (thu không đủ chi) trong thời gian dài.

Để duy trì công tác khám, chữa bệnh, các đơn vị KCB Nhà nước phải sử dụng tiền mua thuốc của các công ty cung ứng thuốc trả cho các chi phí nêu trên, dẫn đến tình trạng nợ tiền kéo dài, nhiều công ty khi trúng thầu thuốc vẫn không cung cấp theo thoả thuận khung đã ký.

Từ những nguyên nhân trên, tình hình khám bệnh, chữa bệnh và chất lượng phục vụ tại các đơn vị y tế công lập giảm so với trước khi đại dịch Covid-19 xảy ra. Cụ thể, tổng số lượt khám bệnh ngoại trú từ 2.602.644 lượt năm 2018 giảm xuống còn 1.613.513 lượt năm 2023.

Trong đó, số lượt khám, chữa bệnh trong các cơ sở KCB Nhà nước giảm hơn một nửa. Công suất sử dụng giường bệnh giảm từ 103,54% năm 2019 xuống còn 73% năm 2023. Mặc dù số lượng khám, chữa bệnh chung đang phục hồi nhưng tình hình khám, chữa bệnh công lập- cả nội trú lẫn ngoại trú- năm 2023 chỉ còn khoảng 60% so với năm 2018.

Đôi lời

Chủ trương, chính sách giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm, tăng trách nhiệm giải trình, tăng chất lượng dịch vụ công trong đơn vị sự nghiệp công lập, là đúng. Tuy nhiên, tự chủ ở đây không đồng nghĩa với việc bỏ mặc đơn vị sự nghiệp công lập tự lo, tự xoay xở để tồn tại. Bằng tất cả sự thận trọng, có thể mạnh dạn rằng, từ lúc manh nha cho đến nay (được luật hoá) cơ chế tự chủ trong đơn vị sự nghiệp công lập vẫn nặng tính hình thức, nửa vời.

Cơ chế này có điều gì đó tương tự mô hình trường bán công từng tồn tại trong một giai đoạn trước đây. Không có gì khó hiểu khi nhiều đơn vị được giao hoặc chủ động xin thực hiện cơ chế tự chủ nhưng sau một thời gian “ăn không nên làm không ra”, tìm cách trả lại cơ chế này. Không chỉ các đơn vị nhỏ, ngay cả cơ sở y tế hàng đầu, bệnh viện hạng đặc biệt cũng xin “dừng tự chủ toàn diện”.

Việt Đông